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「Only One VISAカード・あきぎんVISAカードご愛顧感謝キャンペーン2017」応募フォーム

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お 名 前   名 [例] 秋銀 太郎
お名前を“全角”で入力してください。
フリガナ   名 [例] アキギン タロウ
フリガナを“全角カタカナ”で入力してください。
郵便番号 [例] 0100951
郵便番号を“-”なしの“半角数字”で入力してください。
ご 住 所
弊行へお届けのご住所を入力してください。 [例] 秋田市山王三丁目2番1号
電話番号 [例] 000-000-0000 半角英数
B賞ご希望賞品 ① 嶋田ハムギフト
② 田沢湖ビールセット
③ 八幡平ポークロース味噌漬け
④ 選べるカタログギフト
A賞(ギフトカード)に当選されなかった場合の、B賞ご希望賞品をおひとつお選びください。
※①~③にご当選された方には、ご希望のお届け日時を ご指定いただくため、賞品発送のお申込ハガキをお届けいたします。
ご利用のカード種類
OnlyOne VISA   * * * *
ご本人さま特定のため決済口座番号の下3桁を入力してください。(クレジットカード番号ではございませんのでご注意ください。)
あきぎん VISA
※決済口座番号の入力は不要です。
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本キャンペーンは㈱秋田銀行と㈱秋田国際カードの共催キャンペーンです。ご入力いただいた個人情報につきましては以下のとおりといたします。
○ 本キャンペーンの抽選および賞品の発送のみに利用いたします。
○ ㈱秋田銀行と㈱秋田国際カードでは本キャンペーンのご応募に関するお客様の個人情報を共同利用することがあります。両社以外の第三者への提供は行いません。
○ 個人情報の共同利用にかかる管理責任者
 「Only One VISAカード・あきぎんVISAカード ご愛顧感謝キャンペーン2017」キャンペーン事務局(秋田国際カード内 TEL 018-824-7131)
○ 両社の規定により適切な安全管理措置を講じます。
○ 取得日より6か月以内に適切に消去いたします。
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